地域と病棟が、つながります。

ご高齢の方の人口増加による介護需要への対応が社会問題となってから久しい年月が経ちます。国は、その問題に対応すべく、「住まい、医療、介護、予防、生活支援が日常生活の場で一体となって提供できるシステム（＝地域包括ケアシステム）作り」を目指しています。それは、傷病や障害を抱えたご本人やご家族が、地域でご自分らしく生活していくには欠かせない大切なことです。そして、その大きな流れの中で、「医療と介護の連携」の重要性が話題にあがるようになりました。ここでは、地域と当院による連携への取り組みについてご紹介いたします。

介護保険が施行された2000年以降、地域生活を支えるケアマネージャーと、病院スタッフとの連携が取り上げられることが多くなりました。しかしながら、実際の現場では連携上の様々な課題があります。地域のケアマネージャーとしては、「医療用語がわかりづらい」「病院スタッフにどう聞いたらいいのかわからない」「突然の退院で十分な生活の準備ができない」などの悩みがあります。そして病院スタッフとしては、「ケアマネージャーが誰なのかわからない」「ケアマネージャーに何を伝えたらいいのかわからない」「入院前の生活がわからない」などの悩みがあります。

こうした課題がある中、当院では、平成23年より和泉市高齢介護室や地域包括支援センターの方々からの声かけによる懇談会を重ね、地域のケアマネージャーと当院スタッフとの連携システムをつくることになりました。退院後も困らない、安心できる、ご自分らしい生活のために、密な情報交換、協議ができるよう工夫しました。以下、その連携システムをご紹介いたします。

• 和泉市高齢介護室
• 和泉市社会福祉協議会地域包括支援センター
• ビオラ和泉地域包括支援センター
• 光明荘地域包括支援センター
• コミュニティ・ケア・ネットいずみ地域包括支援センター
• 府中病院／看護部
• 府中病院／医療福祉相談室

「府中病院におけるケアマネと看護師の協働による退院支援」

こうした流れを受けて、連携マニュアルができあがりました。急性期病院の短い入院期間の中で、どのような連携の流れが理想かを話合い、入院時から退院時まで、患者さんご本人やご家族のご意向も踏まえた密な情報交換や協議ができるようになっています。このマニュアルは、ケアマネージャー、病棟スタッフ（看護）ともに配布されており、運用開始しています。

※介護と看護との連携サマリー ： 和泉市作成のケアマネージャーと病院との情報共有のための書類です。入院時にはケアマネージャーが病院へ入院前の生活を書き込んで情報提供、退院時は、病院が入院中の生活を書き込んで情報提供します。

※ケアマネージャーと病院が情報交換することについては、予め、患者さんご本人やご家族にご了承をいただいています。

マニュアル浸透のために…

マニュアル配布に合わせて、各連携場面でのやり取りをセリフにした資料です。具体的なやり取りを参考に、連携システムの推進をはかります。このセリフ集は、各事業所や部署で読みあげるなどしてご活用いただくことになっています。 （セリフ集はこちら）

今後も「府中病院と地域包括支援センターとの懇談会」では、医療と介護のよりよい連携に向け、また地域包括ケアシステムの実現に向け、協働を行ってまいります。